Nörolojide Diyet Tedavileri

Beslenme ile nörolojik hastalıklar arasındaki ilişkinin en klasik örneği şüphesiz ki ketojenik diyettir.


Gaps diyeti, ketojenik diyet
Gaps Diyeti, Ketojenik Diyet

Son yıllarda nörolojik hastalıklarda beslenme giderek önem kazanıyor. Doğru beslenme, bütün kronik hastalıklarda başarılı tedavinin temel taşıdır. Yapılan çalışmalar şizofreni, epilepsi, otizm, dikkat eksikliği bozukluğu (DEB), dikkat eksikliği bozukluğu ve hiperaktivite (DEHB) vb. hastalıklarda beslenme değişikliklerinin hastalıklar üzerine etkili olacağını gösteriyor.

Sinir hücreleri vücudumuzda beynimizden sonra en yoğun bağırsakta yer alır. Bu iki sistem arasındaki etkileşim son yıllarda gittikçe önem kazanmakta ve ‘beyin bağırsak aksı’ olarak isimlendirilmektedir.

KETOJENİK DİYET

Beslenme ile nörolojik hastalıklar arasındaki ilişkinin en klasik örneği şüphesiz ki ketojenik diyettir.1920’li yıllarda Mayo Clinic’ten Dr.Russel Wilder çocuklarda nöbetlerin sıklığını ve yoğunluğunu azaltmaya yönelik bir diyet oluşturmuştur ve günümüzde ketojenik diyet artık alternatif tedavi yöntemi olmaktan çıkıp rutin uygulamanın bir parçası haline gelmiştir. Kimi uzmanlar west sendromu gibi çocukluk çağının yıkıcı epileptik durumlarında dahi ketojenik diyetin ilk tedavi tercihi olabileceğini öne sürmektedirler.

Beynimiz enerji üretimi için öncelikle şekerleri tercih eder. Fakat açlık durumunda yağların yıkılmasıyla ortaya çıkan keton cisimcikleri de beyinde alternatif bir yakıt olarak kullanabilir. Beynin şekeri ve diğer karbonhidratları kullandığı durumda ortaya çıkan ana metabolitlerin epileptik nöbetleri tetikleyebileceği gösterilmiştir. Oysaki açlık durumunda veya ketojenik diyet altındayken beyin ketonları kullanır ve bu yeni metabolik düzende sinir uyarılırının azaldığı beynin epilepsi üretiminin gerilediği bilinmektedir.

 

Ketojenik diyet karbonhidrat alımını, belirli bir minimum düzeyde tutar. Protein alımı ise koruma ve tamire yeterli olacak şekilde dikkatli ölçülmektedir. Diyetin geri kalanını yağ oluşturmaktadır. Diyet listesi, deneyimli bir diyetisyen tarafından, her hasta için ayrı hazırlanmalıdır. Diyete başlamadan önce hastanın üç günlük yemek kaydının tutulması, yemek tercihlerinin belirlenmesi ve damak tadına uygun liste hazırlanabilmesi açısından önerilmektedir.

 

GAPS DİYETİ

Ketojenik diyet tedavisinin yarattığı etki bilim insanlarının diğer nörolojik hastalıklarda da diyet tedavilerini kullanmaya yönelmesine yol açmıştır. Gaps (Bağırsak ve psikoloji sendromu) diyeti buna bir örnektir.

Bağırsak florasındaki düzensizliklerin beyinde, etkin zararlı toksinlerin üretilmesine yol açtığı bilinmektedir. Özellikle otizmli hastalarda bağırsak florasının sağlıklı çocuklara nazaran bozulduğu, kabızlık, beslenme sorunları, kısıtlı beslenme ve kilo sorunlarının ortaya çıktığını görüyoruz.

Gaps diyetinin amacı, hasta çocukların vücudunu toksinlerden arındırmak, beynin üzerindeki toksik sisi kaldırıp gelişmesine ve doğru işlemesine izin vermektir. Bunun için ilk olarak sindirim yolunu temizleyip iyileştirerek, vücutta toksisitenin en büyük kaynağını ortadan kaldırmak ve olması gerektiği üzere onu beslenmenin kaynağı haline getirmek, ikinci olarak farklı dokularda birikmiş olan toksinleri temizlemek gerekmektedir.

Günümüzde sağlıklı gıdaya ulaşmak zorlaşmaktadır. Gıdaların içine yoğun katkı maddeleri karıştırılmakta, bu da çocukların bağırsak bütünlüğüne zarar vermektedir. Çoğu kez aileler sağlıklı olduğunu düşündükleri zararlı gıdaları çocuklara yoğun olarak vermektedirler.

Gaps beslenme protokolünde; tüm işlenmiş besinler, nişastalı sebzeler, süt şekeri laktoz, soya dahil nişastalı sebzeler ve tüm tahıllar kaçınılması gereken besinlerin arasındadır.

Diyet üç bölümden oluşur. Giriş diyeti, Tam GAPS Diyeti, GAPS Diyetinden Çıkış. Ağır vakalarda tüm aşamaları düzenli bir şekilde yapmak gerekir. 2 yıllık zorlu bir çalışmanın ardından çocuğunuzla ilgili birçok hastalık belirtisinin gerilediğini veya yok olduğunu göreceksiniz.

 

GLUTENSİZ – KAZEİNSİZ DİYET (GKD)

Otizmli hastalarda bir diğer tedavi yöntemi ise glutensiz-kazeinsiz diyettir. Otistik hastaların en az %95’inin sindirim fonksiyonları ağır metal ve toksinlere bağlı olarak bozulmuştur. Bu nedenle kazein (süt pıhtısı, peynir, yoğurdun susuz bölümü), gluten (buğday proteini) ve soya protein yapısındaki büyük moleküller sindirilirken küçük birimleri olan aminoasitlere parçalanamazlar. Bu şekilde kana geçerek bağışıklık sistemi ve beyinin işleyiş tarzını bozarlar. Gıdaların sindirilmemiş protein parçaları kana geçtiklerinde morfin etkisi göstererek vücutta az miktarda üretilen serbest morfin miktarını artırırlar. Diyet ile bu morfinlerin kan düzeyi azalmakta ve klinik bulgular da aynı oranda hafiflemektedir. Otistik hastaların %80 kadarı kazeinsiz-glutensiz diyetten fayda görmektedir.

 

 

Uzm. Dyt.Eftal GEÇGİL, Doç Dr Barış Ekici

      http://www.cocuk-norolojisi.com

Zapella Tipi Rett Sendromu

Rett Sendromunun Hafif Tipi…


rett sendromu, otizm, Dr Barış Ekici, Çocuk Nörolojisi
Klasik Rett Sendromlu Bir Kız Çocuğu

Rett sendromu öncesinde normal veya normale yakın gelişim öyküsü olan kız çocuklarda dil ve el beceri kaybı ile giden bir hastalıktır. Bu çocuklarda sıklıkla MECP2 geni mutasyonları saptanır. Klasik Rett sendromunda ilk belirtilen 6. aydan sonra başlar. Beyin gelişiminin yavaşlamasına bağlı olarak başçevresi persantili geriler. Çocuk ellerini amaca yönelik kullanmayı bırakır ve stereotipik bir el hareketi geliştirir. Oyuncaklarına ve ebeveynlerine ilgisi azalır.  Bir yaşından sonra belirgin otistik özellikler göstermeye başlar ve kazanılmış dil yetisi kaybedilir. İki ila on yaş arasında hastalık bir duraklama safhasına girebilir ve bu dönemde çocuklar da ilerlemeler gösterebilir. Son evrede ise yürüme kaybedilir, skolyoz ve spastisite gelişir (1).

Zapella M. 1992 yılında 102 Rett Sendromlu hastayı değerlendirdiği bir çalışmada üç hastada dilin daha çok korunduğu atipik bir varyantı bildirmiştir (2). Klasik tipin bulguları ile karşılaştırıldığı ve atipik varyantlı 29 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada hastaların yanlızca  % 27.5′inde mikrosefali  % 32’sinde boy kısalığı ve %25’inde düşük kilo saptanmıştır (3). İlginç olarak aynı hasta grubunda 2 olguda makrosefali bildirilmiştir. Bu grubunun Zapella tipi olarak isimlendirlmesi önerilmiştir.

Zapella Tipi Rett Sendromunun tanı kriteleri,

  • Gerileme döneminin klasik tipe göre daha geç görülmesi
  • Ellerdeki stereotipilerin daha hafif oluşu ve amaca yönelik el hareketlerinin korunması
  • Zekanın daha az etkilenmesi (ortalama 40-50 IQ puanı)
  • Normal başçevresi gelişimi
  • 6 yaşında en az tek kelime düzeyinde dil yetisinin tekrar kazanılması olarak belirlenmiştir.

Zapella tipi olguların otistik gerileme ile gösterdiği benzerlik ilgi çekicidir. Klinik değerlendirmede otistik gerileme gösteren kızların Rett Sendromu açısından genetik incelemelerin yapılması önerilmektedir.

Rett Sendromunda transkripsiyon faktörü MECP2’nin eksikliğine bağlı bazı genlerin ekspresyonunda sorunlar ortaya çıkar. Beyin kaynaklı nörotrofik faktör (BDNF) düzeyleri azalırken, glutamat ve NMDA glutamat reseptörleri artar. Bu durum otizmle benzer şekilde Glutamat-Gaba dengesizliğine ve bozulmuş sinaptik yapıya yol açar.  Dekstrometorfan, NMDA antogisti, ile Rett sendromlu kızların alıcı dil yetisinde iyileşme bildirilmiştir. Benzer bir ajan olan ketaminin düşük dozlarda etkili olabileceğini düşündürten preklinik çalışmalar mevcuttur. Farklı bir yaklaşımla BDNF düzeylerini yükselten insülin benzeri büyüme faktörü 1 ve glatiramer asetatın kullanıldığı düşük olgulu çalışmalarda olumlu etkliler bildirilmektedir (4).

Doç Dr Barış Ekici

  1.  Trevathan E, Moser HW. Diagnostic criteria for Rett syndrome. Ann Neurol.1988; 23: 425–8
  2.  Zappella M. The Rett girls with preserved speech. Brain Dev 1992; 14: 98–101
  3. Renieri A, Mari F, Mencarelli MA, Scala E, Ariani F, Longo I, Meloni I, Cevenini G, Pini G, Hayek G, Zappella M. Diagnostic criteria for the Zappella variant of Rett syndrome (the preserved speech variant). Brain Dev. 2009; 31 (3): 208-16.
  4. Johnston M, Blue ME, Naidu S. Recent advances in understanding synaptic abnormalities in Rett syndrome. F1000Research. 2015;4:F1000 Faculty Rev-1490. doi:10.12688/f1000research.6987.1.

 

Ketojenik Diyet, Epilepsiyi tedavi edebilir mi?


Ketojenik Diyet, Epilepsiyi tedavi edebilir mi? Çocuk Nörolojisi Uzmanı Doç Dr Barış Ekici

Aç kalındığında sara krizlerinin azaldığını ilk fark edenler antik yunanlı hekimlerdir.  İlaçların daha keşfedilmediği dönemde, 20. yüzyılın başları, açlığı taklit eden bir beslenme yönteminin sara hastalarına iyi geldiği anlaşılınca o dönem oldukça popüler olmuş ketojenik diyet. Sonrasında ilaçlar bulununca 70 yıl kadar terk edilmiş bir tedavi uygulamasıdır.

Ketojenik diyetin temel prensibi yüksek yağ oranından oluşan beslenmedir. Bu oran o kadar yüksektir ki vücut enerji ihtiyacının neredeyse tümünü yağlardan sağlar. Bu yağların yakılması sırasında ortaya çıkan ketonlar nedeniyle, ketojenik diyet adını almıştır. Bir diğer temel prensip ise düşük karbonhidrat tüketimiyle insulin salgısını olabildiğince azaltmaktır.

Düşük karbonhidrat diyetleri hızla popüler olmaktadır. Karatay diyeti, Atkins diyeti, Dukan diyeti ve Taş devri diyeti de ketojenik diyetin daha hafif formlarıdır. Bu diyetlerde rafine karbonhidratlardan uzak durularak insulin salgısınn azaltılması amaçlanmaktadır. Çünkü insulin temel depolayıcı hormondur.

Ketojenik diyet diğerlerine göre çok daha yüksek oranda yağ içerir. Klasik diyette hastanın yediklerinin %80’i yağlardan oluşur.  Ketojenik diyet sağlıklı bir diyet değildir, dengeli bir diyet hiç değildir. Bazı vitamin ve minerallerin dışarıdan tabletlerle sağlanması gereklidir. Fakat ilaçlara yanıtsız epilepsi hastalarında sağladığı yararlar nedeniyle uygulanabilir.

Sara hastalarında ketojenik diyetin,

  • Karbonhidrat metabolizması kaynaklı nöbet uyarımını engellediği
  • Beyin metabolizmasını dengelediği
  • Uyarıcı nörotransmitterleri azalttığı
  • Nöbet uyarıcı mekanizmaları dengelediği düşünülmektedir.

Sara hastalarının yaklaşık %10’unda dramatik denebilecek derecede etkilidir. Diğer %10-15’inde ise nöbet sayısını oldukça azaltabilir. Özellikle beyin filminde belirgin bir yara olmayan çocuklarda daha etkilidir. Son dönemde Rett sendromu gibi genetik kökenli bazı hastalarda da yararlı olabileceği bildirilmektedir. Ülkemizde bir çok merkezde ketojenik diyet tedavisi yapılmaktadır. Dirençli epilepsisi olan hastalarda önemli bir tedavi alternatifi olmaya başlamıştır.

Diyetin düzenli izlem ile önüne geçilebilen böbrek taşı, kemik erimesi,  kolesterol yükselmesi gibi yan etkileri vardır. Bu yan etki oranları tüm hastaların %1-2’si gibi düşük oranlardadır. Kemik erimesi için diyete d vitamini ilavesi, böbrek taşı için bol su tüketilmesi koruyucudur. Hastaların kolesterol seviyelerinin de zamanla düzeldiği bilinmektedir.

Doç Dr Barış Ekici, Çocuk Nörolojisi Uzmanı, cocukbeyingelisimi.com

Bebekleri sıcak su ile yıkamak epilepsi (Sara) nöbetine yol açabilir!!!


çocuk nörolojisi, bebek epilepsi, çocuk epilepsi, pediatrik nöroloji

Epilepsi, bir başka deyişle sara krizleri, bazen hiç akla gelmeyen nedenlerden kaynaklanabilir. Refleks epilepsi denilen bu durumlarda bir koku, ışık yansımaları hatta yemek yemek gibi uyaranlar sara krizlerini tetikler. Sıcak su epilepsisi de bu refleks sara krizlerinden biridir.

Ülkemizde ve müslümanların yaşadığı güney hindistanda sık görüldüğü bildirilmektedir. Bunun nedeni genetik yatkınlık yanında, yıkanırken sıcak suyun tasla vücuda dökülmesine bağlanmaktadır. Sıcak su dolu tas birden çok miktarda suyun baş, boyun ve gövdeye temas etmesine yol açar. Beynin bu geniş alandan aldığı uyarının sara krizini tetiklediği düşünülmektedir.

Sıcak suyu epilepsisi genellikle bebeklik ve çocukluk çağında ortaya çıkar. Çocuk yıkandıktan sonra dalgınlaşır, bazen banyo esnasında gözleri kayıp bayılır. Bu anormal durumda tanıda gecikmeler yaşanabilir, çünkü bir çok hasta banyo dışında tamamen normaldir. Tetkikler de tanıda yardımcı olmaz.

Tanı konabilmesi için daha önce benzer hasta ile karşılaşmış hekime rastgelene kadar biraz uğraşmak gerekir… Çoğu kez de tedavisi çok basittir. Hastaya ılık su ile yıkanmasını önerirsiniz. Kışın biraz üşür ama ilaç kullanmasına gerek kalmaz.

Doç Dr Barış Ekici, Çocuk Nörolojisi Uzmanı, http://www.cocukbeyingelisimi.com

Otizmli Çocuklarda Epilepsi Daha Sık mıdır? Her Otizmli Çocukta EEG Çekilmeli mi?

Çocuk Nörolojisi doktoru Doç Dr Barış Ekici tarafından otizm ve otizmli çocuklar hakkında bir paylaşım.


otizm eeg, otizm doktoru, pediatrik nöroloji, çocuk nörolojisi

Otizmli çocuklarda epilepsi sıklığının %5 ila %46 arasında olduğu saptanmıştır. Tüberoskleroz gibi genetik hastalıklarda otizm dirençli epilepsi nöbetlerinin bir sonucu olarak ortaya çıkmaktayken, bebeklik döneminde nöbeti olmayan otizmli çocuklarda ilerleyen yaşlarda epilepsi nöbetleri görülebilmektedir.

Epilepsi nöbetleri her zaman büyük kasılmalar tarzında olmadığı için, duraklama, baka kalma ve tekrarlayıcı hareketlerin nöbet olup olmadığının anlaşılması özellikle otizmli çocuklarda oldukça zordur. Sağlıklı çocuklarda nöbet olarak değerlendirilebilecek bir çok hareketin otizmli çocuklarda ayırt edilmesi mümkün olmamaktadır.

Uzun EEG çalışmalarında otizmli çocukların üçte birinde EEG bozuklukları tespit edilebilmektedir. Bu bulgular doğal uykuda yapılan EEG incelemeleriyle daha kolay yakalanabilmektedir. Peki bu bulgular otizme yol açabilir mi?

Çocuklarda uykuda yoğun EEG bulgusu ile başlayan ve hastanın konuşmayı algılamasının etkilendiği epileptik durumlar iyi tarif edilmiştir. Uykudaki yoğun EEG bozukluğunun özellikle öğrenmeyi etkilediği gösterilmiştir. Bu çocuklarda tedavi ile EEG bulgularının düzelmesine algısal ve kognitif sorunların da düzelmesi eşlik eder. Bu tecrübe şu soruyu akla getirmektedir, otizmli çocukların da EEG bulguları tedavi edilmeli midir?

Bu alanda iki ayrı görüş mevcut.

EEG bir tetkik olup, epilepsi yoksa tedaviye gerek yoktur.

Diğeri ise, basitçe şu soruyu soruyor. Bu bulgular öncesinde sağlıklı bir çocukta saptansa ve artan kognitif sorunları olsa ne yaparsınız. Soru bu şekilde sorulduğunda klinisyenlerin cevabı tedavi etmek olarak değişiyor. Fakat otizmli çocuklarda tedaviyi kanıt düzeyinde destekleyen çalışma bulunmuyor. Dolayısıyla hekimler arasında farklı yaklaşımlar mevcut.

Kardeşin Epilepsi Riski


Ailelerin merak ettiği sorulardan birisi de küçük kardeşinde epilepsi(sara) ortaya çıkma olasılığı.

Yeni yapılan bir çalışmada epilepsi hasta olan çocukların kardeşlerine yapılan EEG incelemesi araştırılmış. Sağlıklı kardeşlerin bir kısmında EEG’de bozukluklar saptanmış. Sağlıklı çocuklar uzun süreli izlem altında tutulmuş. Sonuçta sağlıklı kardeşlerin üçte birinde sara krizileri ortaya çıkmış.

Özellikle yapısal bir sorun olmaksızın nöbet geçiren çocukların kardeşlerine de EEG testinin yapılması nöbet olasılığını belirlemede yol gösterici olabilir. Epilepsi için başlangıç olabilecek yaşta yapılan EEG’de bozukluk saptanmazsa küçük kardeş için herhangi risk söz konusu değildir.

 

 

Ateşli Nöbetler


Ateşli Nöbetlere Yaklaşım

 

 

 

 

Ateşli nöbetin tanımı nedir?

 

Ateşli nöbetler santral sinir sistemi enfeksiyonu olmaksızın ateşle tetiklenen selim nöbetlere  kalıtımsal yatkınlık olarak tariflenebilir. Yaşa bağımlı bu durum 6 ay ile 5 yaş arasında görülür. En sık ise  18-22 aylık çocuklarda ortaya çıkar.  Sıklıkla viral enfeksiyonlara bağlı olan nöbetler genellikle ateşin çıktığı ilk gün görülür.

 

İlk ateşli nöbet için risk faktörleri nedir ?

 

Bağımsız risk faktörlerinden 2 veya daha fazlası bulunan çocukların yaklaşık % 30’unda ateşli nöbet gelişimi beklenir.

 

  • Ateşli nöbet öyküsü olan birinci veya ikinci derece akraba varlığı
  • Doğum sonrası hastaneden 28 günlükten sonra ayrılma öyküsü
  • Ailenin çocuğun gelişiminin yavaş olduğunu fark etmesi
  • Yuvaya gitmek

 

Kompleks veya basit ateşli nöbet nedir?

 

Bu sınıflandırma hastalığın prognozunu tahmin etmek için yararlıdır. Tüm ateşli nöbetlerin %70’ini basit ateşli nöbetler oluşturmaktadır. Basit ateşli nöbetlerde,

 

  • Nöbet öncesinde nöroljik hastalığı olmayan 6 ay ile  5 yaş arasındaki çocuklardaki
  • 15 dakikadan kısa süren jeneralize nöbet
  • Ateşli hastalıkta 24 saat süresinde bir kez tekrar eder.

Kompleks ateşli nöbetler ise,

 

  • Uzamış (>15 dakikadan uzun)
  • 24 saat süresinde 2 veya daha fazla tekrarlayan
  • Fokal başlangıç özelliklerinden bir veya daha fazlasını gösterirler.

 

Eğer ateşli tek nöbet 30 dakikadan uzun sürerse veya tekrarlayan nöbetler arasında hastanın bilinci açılmazsa ateşli nöbete bağlı status epileptikus söz konusudur.

 

Ateşli nöbetlerin tekrarlama riskini artıran faktörler nelerdir?

 

İlk ateşli nöbet sonrasında hastaların yaklaşık yarısında nöbetlerin tekrarlaması, tekrar nöbeti olanların yarısının ise en az bir nöbet daha geçirmesi beklenir. Tekrarlayan nöbetler,

 

  • İlk ateşli nöbetini 1 yaşından küçükken geçiren, düşük ateşte nöbeti olan ve nöbeti kompleks olan
  • Birinci derece akrabalarında ateşli nöbet öyküsü olan
  • Nörolojik gelişimi etkilenmiş hastalarda beklenir.

 

 

 

Hangi hastalarda BOS incelemesi yapılmalıdır?

 

Ateşli nöbetlere acil yaklaşımda santral sinir sistemi enfeksiyonunun dışlanması önem taşır. Özellikle 2 yaş altı hastalarda ateşin yanında eşlik eden semptomların varlığında, status epileptikus veya kompleks ateşli nöbet ile başvuruda BOS incelemesi gereklidir. Bir yaş altında ateşli nöbet ile başvuran her hastaya BOS incelemesi yapılması önerilmektedir.

 

Ateşli nöbette EEG incelemesi yapılmalı mıdır?

 

İlk basit ateşli nöbet sonrasında yapılan EEG incelemesinin hastalığın tekrarı veya epilepsi gelişimini belirlemede yararı yoktur. Tekrarlayan nöbetler sonrası veya kompleks özellikler taşıyan ilk nöbet sonrası EEG incelemesi önerilmektedir.

 

 

Ateşli nöbet geçiren hastalarda epilepsi gelişimi için belirleyici risk faktörleri nelerdir?

 

  • İlk ateşli nöbet öncesinde nörolojik hastalık veya gelişimsel geriliğin varlığı
  • Ailede epilepsi öyküsü
  • Kompleks ateşli nöbetler

 

Ateşli nöbetler geçiren hastaların mental ve davranışsal gelişimi etkilenir mi?

 

Ateşli nöbet geçiren hastaların okul başarısının yaşıtlarından farklı olmadığı gösterilmiştir.

 

Profilaktik tedavi kararı nasıl verilmeli ve uygulanmalıdır ?

 

Ateşli nöbet tedavisinde birinci basamak ailenin bilgilendirilmesi ve tekrar güven kazandırılmasıdır. İlk basit ateşli nöbet sonrasında profilaktik tedavi önerilmez. Sık tekrarlayan nöbetleri olan, eşlik eden nörolojik hastalığı bulunan hastalarda ve kompleks ateşli nöbetlerde profilaksi uygulanabilir. Kesintisiz profilaksi için her gün kullanılan fenobarbital veya valproik asit tercih edilirken, aralıklı profilaksi ateşli günlerde kullanılan benzodiyazepinler uygundur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kaynaklar.

 

1. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile    Seizures American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 2008; 121: 1281-6.

2. Vestergaard M, Basso O, Henriksen TB, Ostergaard JR, Olsen J. Risk factors for febrile convulsions. Epidemiology. 2002; 13: 282-7.

3. Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia 1996; 37: 126-33.

4. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151: 371-8.

5. Kimia AA, Capraro AJ, Hummel D, Johnston P, Harper MB. Utility of lumbar puncture for first simple febrile seizure among children 6 to 18 months of age. Pediatrics. Jan 2009; 123: 6-12.

6. Verity CM, Greenwood R, Golding J. Long-term intellectual and behavioral outcomes of children with febrile convulsions. N Engl J Med. 1998; 338: 1723-8.

7. McIntyre J, Robertson S, Norris E, Appleton R, Whitehouse WP, Phillips B, et al. Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for emergency treatment of seizures in children: a randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366: 205-10.